Добавить в избранное Рейтинг лекарств

Спондилез спондилоартроз шейного отдела позвоночника

Спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника: симптомы, признаки и лечение

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей...

Читать далее »

Спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника (спондилез, люмбоартроз) – прогрессирующее хроническое заболевание пояснично-крестцового отдела позвоночника, которое характеризуется дегенерацией суставных поверхностей позвонков, с последующим изменением связок, мышц, суставной капсулы и разрастанием краевых остеофитов.

Содержание статьи:
У кого и почему возникает эта болезнь
Как возникает спондилез
Симптомы заболевания
Как врач ставит диагноз
Лечение
Прогноз болезни

У кого и почему возникает эта болезнь

Окончательной причины возникновения деформирующего спондилоартроза выявить не удается, но как показывают современные исследования, данное заболевание является мультифакторным, т.е. комбинирует в себе генетическую предрасположенность и влияние среды.

Все факторы риска развития болезни спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника принято разделять на две большие группы:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

1. Эндогенные факторы, к которым относят:

  • возраст – частота заболевания резко увеличивается в пожилом и старческом возрасте;
  • пол – женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины;
  • врожденные пороки развития позвоночника: спондилолиз, сакрализация, люмбализация, незаращение дуги или тела позвонка;
  • наследственная предрасположенность.

2. Из основных экзогенных факторов выделяют:

  • травмы пояснично-крестцового отдела позвоночника
  • профессиональная деятельность – повышенная нагрузка на позвоночник, неправильная осанка
  • избыточная масса тела
  • длительные спортивные нагрузки

Как возникает заболевание

В основе патологическое процесса люмбоартроза лежит нарушение функции студенистого ядра, которое выполняет амортизирующую функцию. Вследствие продолжительных и интенсивных нагрузок, студенистое ядро теряет свою эластичность, из-за чего уменьшается просвет межпозвоночных дисков. Из-за этого увеличивается давление на суставные поверхности позвонков и фасеточные суставы.

Поврежденные таким образом хондроциты перестают синтезировать свойственный для нормальной хрящевой ткани коллаген, заменяя его на короткий коллаген, которые неспособен формировать соединения с гиалуроновой кислотой и матрикс хряща теряет свои биохимические свойства.

Нарушение функции позвоночного диска ведет к асимметричному напряжению связок и мышц позвоночника, что нарушает их биомеханику, приводя к неравномерному распределению нагрузки и еще больше напряжению на суставы.

Определенную роль играет также и воспаление. Механизм ее возникновения еще не до конца ясен, но предполагается, что поврежденные хондроциты начинают продуцировать воспалительные медиаторы – цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухолей альфа и т.д.), которые, в свою очередь, способствуют высвобождению коллагеназ, простагландинов и др. веществ оказывающих повреждающее действие на коллаген.

Данный механизм играет важную роль в возникновении болей при артрозе позвоночника, так как сам хрящ не иннервируется и появление боли говорит об одновременном вовлечении и надхрящевых структур.

Симптомы

Самым главным и основным симптомом заболевания «спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника» является боль в пояснично-крестцовом отделе. Боль носит ноющий характер, с возможной иррадиацией в область ягодиц и бедра, но никогда не ниже колена. Чувство онемения и парестезии не характерны.

Поначалу болевые ощущения беспокоят только при физической нагрузке – ходьбе, наклонах, изменениях позы, поднятии тяжестей и отсутствуют в состоянии покоя. Характерный симптом – появление болей после длительного сидячего положения, которые проходят после короткой разминки. Но по мере прогрессирования заболевания боли становятся все интенсивнее, возникают при малейшем движении и в покое, могут беспокоить по ночам.

При пояснично-крестцовом спондилоартрозе принято выделять несколько видов болей:

1. Механические боли – возникают при длительной нагрузке на сустав и возникают ближе к вечеру. Объясняются длительной нагрузкой на сустав при ходьбе или долгом сидении в одной позе.

2. Боли, связанные с наличием периартрита – возникают при движениях, в которых задействованы поврежденные связки (межпоперечные, надостистая связка) – при наклонах и сгибаниях туловища в поясничном отделе.

3. «Блокадная боль» — при компрессии разросшимися остеофитами нервных корешков

4. Стартовые боли – возникают при резкой перемене положения тела (резкий подъем после лежания или сидения), быстро исчезают и снова возобновляются при длительной ходьбе.

В дальнейшем может присоединяться крепитация и хруст при сгибании или разгибании поясницы и ее тугоподвижность.

Другим симптомом спондилоартроза является утренняя скованность пояснично-крестцовой области. Обычно она проходит самостоятельно через 1-2 часа или после короткой разминки. Ее механизм связан с наличием рефлекторного спазма мышц, образованием контрактур, разрастанием остеофитов, болевым синдромом, наличием подвывихов.

Как врач ставит диагноз

Прежде всего, базируется на сборе анамнестических сведений. При люмбоартрозе необходимо учитывать следующие клинические проявления:

  • постепенное начало боли;
  • усиление боли при нагрузке или перемене положения;
  • возникновение боли в покое, что свидетельствует в пользу развития воспалительного процесса;
  • утренняя скованность;
  • крепитация и хруст при сгибании или разгибании поясницы;
  • ограничение подвижности в пояснично-крестцовой зоне.

Важно помнить, что спондилоартроз не сопровождается потерей массы тела, повышением общей утомляемости и потерей аппетита.

Физикальные методы обследования при болезни спондилез поясничного отдела позвоночника не слишком информативны, так как поверхность суставов невелика и наличие выпота или скопления жидкости не характерно для данной патологии.

Лабораторные методы диагностики обычно используются для верификации диагноза и исключения других патологических состояний позвоночника, так как при поясничном спондилоартрозе изменений в анализах обычно не наблюдается.

Основным диагностическим методом является рентгенография пояснично-крестцовой области. Основными признаками заболевания являются:

1. Остеофиты – краевые костные разрастания, сдавливающие фасеточные суставы.

2. Сужение суставной щели – более выражено проявляется в нижних отделах поясничного отдела (L4-L5) и области пояснично-крестцового сочленения

3. Субхондральный склероз – уплотнение хрящевой и костной тканей.

К числу дополнительных признаков относятся:

  • подвывихи суставов
  • кисты
  • cуставные эрозии

Для определения степени тяжести изменений при спондилоартрозе по рентгенографическим признакам, принято пользоваться специальной классификацией, разработанной J. Kellgren и J. Lawrence, которая оценивает степень выраженности изменений:

  • Отсутствие рентгенологических признаков
  • Сомнительная
  • Минимальная
  • Средняя
  • Выраженная

Магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная томография (КТ) позволяют оценить состояние не только костной-хрящевой структуры позвоночника, но и уровень вовлеченности в процесс мягких тканей – мышц и сухожилий, а также степень их компрессии.

Лечение

Основная цель лечения болезни  спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника – уменьшение интенсивности болей, восстановление функциональной активности позвоночника, ограничение прогрессирования заболевания и, как следствие, улучшение жизни больного.

Лечение является комплексным и проводится обычно в амбулаторных условиях. Показанием для госпитализации является необходимость хирургического вмешательства.

Немедикаментозное лечение

Важное место занимает лечебная физкультура и массаж. Физические упражнения способствуют снижению болей и восстановлению функциональной активности позвоночника.

Наилучшим методом является лечебная гимнастика, с упором на упражнения пояснично-крестцовой области (круговые движения, сгибание и разгибание туловища, упражнения с обручем) и плавание. Массаж ослабляется мышечную контрактуру, улучшает обменные процессы за счет усиления кровообращения.

При наличии подвывихов показана мануальная терапия. Чрескожная электронейростимуляция дает стойкий, но кратковременный анальгетический эффект. Умеренное снижение болей отмечается при использовании ультразвуковой терапии. Для улучшения обменных процессов в хряще и кости применяется электрофорез цинка, серы и кобальта.

Медикаментозная терапия

Для уменьшения острого болевого синдрома, без выраженных признаков воспаления, используют парацетамол в индивидуальной дозе. При неэффективности – используют более «сильный препарат» залдиар, содержащий парацетамол и трамадол.

Наиболее широко применяемыми препаратами для лечения люмбоартроза являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Предпочтительнее назначать селективные блокаторы ЦОГ-2, которые не действуют на ЖКТ: мелоксикам, целекоксиб, нимесулид и т.д. При их недоступности назначают ингибиторы ЦОГ-1: диклофенак, ибупрофен. Также возможно применение этих препаратов наружно — наносить в виде мазей и гелей: фастум-гель, эразон, финалгель и др.

При болях, связанных со спазмом мышц используют миорелаксанты: баклофен, мидокалм, сирдалуд.

Для предотвращения прогрессирования дегенеративных изменений в хряще назначаются хондропротекторы: стопартроз, терафлекс, алфлутоп, дона и т.д.

При неэффективности консервативной терапии может применяться хирургическое лечение – установка межостистого спейсера. Обязательным условием является молодой возраст пациента.

Прогноз

Благоприятный. Качество жизни успешно корректируется методами консервативной терапии. Потери трудоспособности и инвалидизации при пояснично-крестцовом спондилоартрозе не происходит.

Важный факт:
Болезни суставов и лишний вес всегда связаны друг с другом. Если эффективно снизить вес, то и здоровье улучшится. Тем более, что в этом году снижать вес гораздо легче. Ведь появилось средство, которое…
Рассказывает известный врач >>>

Гимнастика при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, видео ЛФК

Гимнастические упражнения при остеохондрозеГоловные боли, головокружение, немеющие пальцы – всё это знакомо не понаслышке многим из нас. Скорее всего, это остеохондроз — серьёзное заболевание, которое, к сожалению, хорошо известно теперь и молодым людям. Во многом это следствие современного образа жизни – много времени проводится сидя (на работе, за гаджетами и т. п.), не хватает времени и сил на активные действия, спорт, физкультуру, даже утреннюю зарядку…

  • Для чего нужна лечебная физкультура при остеохондрозе
  • Как заниматься ЛФК
  • В чём польза гимнастики при остеохондрозе
  • Комплексы для выполнения в домашних условиях

В результате страдает шейный отдел позвоночника, а также грудной, качество жизни ухудшается, человек мучается от довольно сильных болей, к тому же остеохондроз провоцирует другие заболевания.

Для чего нужна лечебная физкультура при остеохондрозе

Помочь при этом заболевании способен специальный комплекс лечебных упражнений, которые улучшат питание межпозвоночных дисков, кровообращение, насыщение мозга кислородом. Благодаря этому позвонкам возвращается подвижность, мышцы становятся более эластичными. Регулярные занятия ЛФК не только способствуют улучшению состояния при шейном остеохондрозе, но и являются отличным способом предупредить это заболевание. Многие специалисты считают, что на любом этапе болезни ЛФК – лучший способ решения проблемы. Гимнастика не только снимает симптомы, но и борется с причиной остеохондроза шейного отдела, улучшая состояние больного.

Важное условие: упражнения должен подобрать врач, и первые занятия должны проходить под его контролем. Участие врача в разработке комплекса требуется, потому что необходимо учитывать особенности организма и его общее состояние, сопутствующие заболевания, а также то, показано ли пациенту лечение либо только профилактика шейного остеохондроза.

Следует обращать внимание, не страдает ли больной другими патологиями позвоночника, сердечно-сосудистыми заболеваниями и пр. Только с учётом всех данных лечение шейного остеохондроза будет безопасным и результативным. Например, если больной страдает нарушением сосудистого кровотока и вследствие этого головокружениями, то он должен выполнять упражнения лёжа или сидя, чтобы не получить травму при потере равновесия.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Но специфика нашей жизни, и медицины в частности, такова, что не каждый человек может своевременно обратиться к специалисту, регулярно наблюдаться у врача по поводу остеохондроза, не говоря уже о полноценном обследовании и подборе индивидуального комплекса упражнений. Однако можно обратиться к видео, чтобы понять, какие упражнения и как именно делать. В видео по лечебной физкультуре обычно очень подробно разбирают каждое движение, объясняют его действие и принцип выполнения, поэтому, делая гимнастику для лечения остеохондроза шейного отдела таким образом, также можно добиться неплохого результата в домашних условиях, например, включив специальные упражнения в привычную зарядку.

Как заниматься ЛФК

Существует ещё ряд обязательных условий при выполнении упражнений:

  • Гимнастика при шейном остеохондрозезаниматься нужно каждый день не менее 15 минут;
  • делать упражнения можно только в состояния ремиссии, ни в коем случае нельзя заниматься гимнастикой во время приступов шейного остеохондроза, чтобы не навредить здоровью;
  • нельзя максимально напрягать мышцы, вытягивать позвонки во время упражнений и вообще избегать значительных усилий, прекращать занятия при появлении боли;
  • силовые упражнения нельзя делать без согласования с врачом, который оценит состояние мышц шеи и грудного отдела позвоночника;
  • упражнения на напряжение и расслабление мышц необходимо чередовать;
  • упражнения выполняются плавно, без резких движений, сохраняя правильную осанку.

Рекомендуется надевать специальный воротник на область шеи в случае нестабильности шейных позвонков, чтобы не сместить суставы во время занятий и не нанести вред позвоночнику. Если же у пациента обнаружены костные разрастания позвонков, ЛФК ему противопоказана ввиду высокого риска повреждения нервных стволов и сосудов этими разрастаниями.

После того как болевые ощущения исчезнут, многие прекращают заниматься ЛФК. Это неправильно. Чтобы закрепить эффект и восстановить здоровье необходимо делать лечебную физкультуру как можно дольше, а лучше всего, если она станет обязательной на всём протяжении жизни. Большинство упражнений таково, что их можно делать в любой удобный момент, когда появляется несколько свободных минут, а также совмещать с зарядкой или разминкой перед занятиями спортом, если вы не избегаете их при своём заболевании.

В чём польза гимнастики при остеохондрозе

Польза гимнастических упражненийЛечебная физкультура помогает снизить риск появления обострений, улучшает осанку, повышает активность мозговой деятельности. Особенно полезны комплексы лечебных упражнений тем, кто долгие часы вынужден проводить за монитором. В этом случае очень удобно не отходя от компьютера просматривать видео с занятиями и сразу же выполнять подходящие.

ЛФК очень благоприятно влияет на остеохондроз шейного отдела позвоночника, причём намного лучше, чем другие способы, особенно мази и гели. Как только лечебная физкультура входит в систему, пациенты отмечают множество положительных эффектов:

  • уменьшаются болевые ощущения;
  • снижается число обострений;
  • восстанавливается эластичность связок и мышц, двигательная деятельности межпозвоночных суставов;
  • уходят спазмы;
  • укрепляются шейные мышцы;
  • сокращаются отёки, нормализуется лимфоотток;
  • улучшается кровообращение травмированной области и головного мозга.

Есть также дополнительный и очень приятный «побочный эффект» лечебной физкультуры: у пациентов после гимнастики повышается настроение, они легче справляются с неврозами, психоневрологическими патологиями, которые нередко возникают в результате длительного остеохондроза и болевых ощущений в области шейного и грудного отдела, и даже с депрессиями.

Комплексы для выполнения в домашних условиях

Упражнений для лечения шейного остеохондроза очень много. С помощью видео можно выбрать наиболее подходящий комплекс, который будет удобен и эффективен именно для вас. Самый простой включает упражнения на расслабление и напряжение мышц шеи, которые увеличивают подвижность шейных позвонков, снимают напряжение, восстанавливают кровообращение и улучшают эластичность мышц.

Три достаточно лёгких упражнения, которые можно делать даже дома, действенны не только в качестве профилактической или лечебной меры при хроническом остеохондрозе, но и во время ремиссий острой формы. Все они выполняются сидя или стоя. Руки нужно опустить вдоль тела. Обязательно следите за тем, чтобы позвоночник всё время оставался прямым – в этом случае сокращается риск травмирования.

  1. Какие упражнения надо делать при остеохондрозеГолова плавно поворачивается максимально влево и вправо, подбородок при этом должен находиться ровно над плечом. Следите за своими ощущениями. При появлении боли повороты можно делать более короткими и только в одну сторону.
  2. Наклоняйте голову вниз, пока подбородок не коснётся груди. Мышцы задней стороны шеи должны быть расслаблены. После того как подбородок окажется внизу, нужно пружинными движениями опустить его ещё ниже.
  3. Оттягивайте шею назад одновременно втягивая подбородок. Голова при этом должна сохранять ровное положение. Это упражнение является отличным способом коррекции обычной для остеохондроза позы, при которой шея и голова немного подаются вперёд.

Все упражнения следует повторять от пяти до десяти раз.

Можно также обратиться к комплексу, который рекомендуется в случае хронического течения заболевания. В него тоже входят три упражнения, которые выполняются сидя или стоя.

  1. Как выполнять упражнения домаПоложите ладонь на лоб и начинайте наклонять голову вперёд, одновременно сопротивляясь движению ладонью. Этим укрепляются передние мышцы шеи, корректируется положение позвонков.
  2. То же самое упражнение, только ладони поочерёдно прикладываются к вискам. Благодаря этому упражнению укрепляются боковые мышцы шеи и снижается болевой синдром. Оба эти упражнения выполняются десять раз по десять секунд.
  3. Поднимайте плечи к ушам как можно выше и сохраняйте такое положение не менее десяти секунд. После этого необходимо опустить плечи, расслабить их, шею и руки на десять – пятнадцать секунд. Повторите это упражнение от пяти до десяти раз.

Такие комплексы можно применять самостоятельно, а также можно сочетать. Если какие-то упражнения кажутся сложными или непонятными, можно посмотреть видео, где будет ясно, как правильно их выполнять. Эту гимнастику можно использовать в качестве утренней зарядки — и ваш позвоночник с благодарностью отзовётся на упражнения.

Регулярные занятия лечебной физкультурой при остеохондрозе помогут вам надолго забыть о неприятных ощущениях.

Спондилез шейного отдела позвоночника развивается вследствие наличия дегенеративно-дистрофических заболеваний (остеохондроз, спондилоартроз) в сочетании с малоподвижным образом жизни, длительным сидением за компьютером. Существуют и другие провоцирующие факторы заболевания, которые негативным образом воздействуют на состояние мышечно-связочного и костного аппарата позвоночного столба.

симптомы спондилеза шейного отдела позвоночника

Причины возникновения заболевания

Шейный спондилез в первую очередь обусловлен процессами старения анатомических структур позвоночника или постоянной их травматизацией. Вследствие этого в мышцах, связках и мягких тканях возникают микроразрывы, которые обуславливают накопление солей кальция в тканях.

Какие анатомические особенности строения шейного отдела обеспечивают образование костных остеофитов между позвонками:

  • Первые 3-и шейных позвонка не содержат выраженных межпозвонковых дисков (С1, С2, С3);
  • На С5, С6 и С7 приходится максимальная нагрузка при поднятии тяжестей;
  • Позвонки имеют небольшие размеры, поэтому очень чувствительны к чрезмерному амортизационному давлению;
  • Сосуды и нервные стволы располагаются в узком пространстве, поэтому любое повреждение способно вызвать компресссионный синдром и отек мягких тканей;
  • Скелетная мускулатура шеи развита очень слабо;
  • Высокая подвижность шейного отдела снижает его резервные возможности при действии постоянной статической нагрузки.

Любые травмы, перегрузки, неправильная поза во сне, нарушение осанки, а также остеохондроз в данном отделе снижает гибкость позвоночного столба и приводит к микротравмированию мышечно-связочных структур. Вначале дефекты зарастают нефункциональной соединительной тканью, а затем в них откладываются соли кальция, что приводит к необратимым патологическим процессам и появлению костных остеофитов (очаги обызвествления, оссификации).

Причины возникновения заболевания

Симптомы и классификация

Симптомы заболевания наиболее выражены при образовании костных остеофитов между позвонками нижнего отдела (С5, С6 и С7). При этом формируются следующие признаки заболевания:

  • Ноющая боль;
  • Невозможность полного сгибания, разгибания, а также поворотов шеи;
  • Нарушение слуха, речи и обоняния;
  • Ощущения покалывания в верхних конечностях;
  • Нарушение чувствительности;
  • Слабость скелетной мускулатуры плечевого пояса и верхних конечностей;
  • Головные боли в затылочной области.

В медицине при выставлении диагноза «шейный спондилез» принято перед ним дописывать «деформирующий». Такая трактовка отнюдь не является поясняющей. Она лишь описывает патогенетические особенности симптомов болезни. При ней возникает деформация позвоночного столба с ограничением подвижности сегментов в области образования костных остеофитов.

Принципы лечения

Лечить спондилёз шейного отдела можно лишь после выявления причины и патогенетических механизмов заболевания. Как правило, симптомы заболевания при поражении первых позвонков не выражены клинически, но на рентгенограмме можно обнаружить специфические изменения.

Дегенеративно-дистрофические остеофиты на уровне C5-C6 сопровождаются компресссионным синдромом, поэтому нередко формируют мозговую симптоматику в виде неврологических расстройств и головокружения. Чтобы ее устранить, невропатологи назначают средства для нормализации кровоснабжения (пентоксифиллин, кавинтон, циннаризин).

Комплексное лечение заболевания разделено на следующие этапы:

  1. Укрепление шейных мышц;
  2. Разгрузка шейного отдела позвоночника;
  3. Создание правильной осанки;
  4. Устранение болей.

Во всех случаях (особенно при спондилезе в сегментах С5-С6-С7) назначают лечебную физкультуру, плавание и мануальную терапию. В специализированных клиниках данный комплекс дополняется вытяжением, массажем и физиотерапией.

Квалифицированное лечение шейного спондилеза базируется на устранении всех симптомов патологии. Оно направлено на предотвращение грозных осложнений: ишемии клеток головного мозга, сдавления нервных корешков и компресссии спинного мозга.

Принципы лечения

Лечение в амбулаторных условиях

Лечение заболевания в амбулаторных условиях предполагает:

  • Устранение болевого синдрома противовоспалительными препаратами (ибупрофен, найз, диклофенак);
  • Снятие спазмов скелетной мускулатуры с помощью массажа и миорелаксантов (мидокалм);
  • Снижение давления между разными костными структурами;
  • Улучшение кровоснабжения в области мягких тканей и позвоночника;
  • Укрепление суставов позвоночного столба.

Некоторые специалисты при диагностике сочетанного дегенеративного спондилеза с остеохондрозом рекомендуют применение хондропротекторов (алфлутоп, структум, терафлекс). Данные средства улучшают жидкостные свойства межпозвонковых дисков и таким образом, повышают гибкость позвоночного столба.

Восточная медицина для устранения заболевания активно использует гирудотерапию. Существует специальный вид пиявок под названием «медицинские», который разжижает кровь, что улучшает кровоснабжение в области позвоночника.

В заключение, хотелось бы выделить основные этапы схемы обращения пациента:

  1. Запись на прием к терапевту или невропатологу;
  2. Первичный прием. Во время его врач собирает анамнез и выполняет перечень клинико-лабораторных исследований с применением рентгена и ультразвука, что позволяет установить причины и симптомы патологии;
  3. Курс лечения болезни длительный и может проходить под контролем нескольких специалистов одновременно: вертебролога, невропатолога и ортопеда.

Пациенту необходимо подготовиться к тому, что лечение будет проходить длительно, так как в основе терапии лежит не устранение этиологических факторов заболевания, а ликвидация симптоматики. Если на фоне патологии прослеживается остеохондроз С5-С6 или межпозвонковая грыжа, возможно, потребуется оперативное лечение.

Хирургическое вмешательство при спондилезе рекомендуется, когда консервативные процедуры не помогают избавиться от патологии. На этом фоне обычно нарастает неврологическая симптоматика, устранить которую без удаления первопричины невозможно. В такой ситуации хирурги ликвидируют костный остеофит, сдавливающий сосуды и нервы.

В любом случае следует доверить терапию этого заболевания квалифицированному специалисту. В домашних условиях без его контроля вы не добьетесь улучшения болезни.

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий